Esiti della somministrazione di cellule mononucleate autologhe del midollo osseo nel trattamento delle sequele neurologiche nei bambini con spina bifida, sintesi dello studio

Punti principali e risultati:

È uno dei pochi studi pubblicati sulla terapia cellulare somministrata dopo la nascita a bambini che convivono già con le conseguenze della spina bifida, cioè stitichezza e perdite fecali, una vescica che non si svuota o non trattiene correttamente e gambe deboli. Undici bambini di Hanoi, in Vietnam, hanno ricevuto due infusioni intratecali delle proprie cellule mononucleate del midollo osseo, a sei mesi di distanza. La via è l’iniezione lombare usata da molte cliniche di terapia cellulare, ma le cellule sono diverse. Si trattava di una frazione fresca e non espansa del midollo osseo, in cui meno di una cellula su mille era una cellula staminale mesenchimale.

I risultati sono incoraggianti, soprattutto per la funzione intestinale, e non si è verificato alcun evento avverso grave. Lo studio però non aveva un gruppo di controllo, non era in cieco e non prevedeva test statistici, e diverse misurazioni erano disponibili solo in sei o sette degli undici bambini. È uno studio di sicurezza con segnali promettenti e non dimostra che il trattamento funzioni.

Obiettivo:

Valutare la sicurezza dell’infusione intratecale di cellule mononucleate autologhe del midollo osseo (BMMNC) e il suo effetto sulla funzione intestinale, vescicale e degli arti inferiori nei bambini con spina bifida.

Metodi:

Uno studio di fase I in aperto e non controllato presso il Vinmec Times City International Hospital, condotto da luglio 2016 a dicembre 2020 e registrato retrospettivamente a luglio 2022 (NCT05472428).

Erano idonei bambini di entrambi i sessi, di età compresa tra 6 mesi e 15 anni, con spina bifida lombare già chiusa chirurgicamente. Dovevano avere sia un disturbo intestinale (stitichezza o incontinenza fecale) sia una disfunzione urinaria (ritenzione o perdite). Erano esclusi i bambini con schisi spinali a livello toracico, cervicale o ad altri livelli, un disturbo della coagulazione, un’infezione acuta o cronica, insufficienza renale o epatica o una cardiopatia complessa.

Il midollo osseo è stato prelevato da entrambe le creste iliache anteriori in anestesia generale. Il volume era stabilito in base al peso corporeo: 8 mL per kg per i bambini sotto i 10 kg e 80 mL più 7 mL per ogni kg oltre i 10 kg per i bambini più pesanti, fino a 200 mL. Le cellule mononucleate sono state separate per centrifugazione su gradiente di densità in camera bianca, lavate due volte e sospese in 10 mL di soluzione fisiologica. I criteri di rilascio erano endotossine sotto 5,0 EU/mL, vitalità sopra l’80% e test per micoplasma negativo.

Per l’infusione è stato inserito in anestesia generale un ago spinale da 18 gauge tra la 4ª e la 5ª vertebra lombare. Sono stati fatti defluire tre millilitri di liquido cerebrospinale, poi la sospensione cellulare da 10 mL è stata infusa con pompa elettrica in 30 minuti. L’intera procedura, compreso un nuovo prelievo di midollo, è stata ripetuta sei mesi dopo. I bambini sono rimasti in ospedale per 72 ore dopo ogni infusione e sono stati seguiti per 12 mesi.

Gli esiti erano gli eventi avversi, la funzione intestinale (scala di Bristol, criteri di Roma IV, manometria anorettale), la funzione vescicale (sintomi, cistometria, cistouretrografia minzionale) e la funzione degli arti inferiori (capacità di camminare, test muscolare manuale). Sono state usate solo statistiche descrittive.

Risultati:

Sono stati trattati undici bambini (età media 4,5 anni, cinque maschi e sei femmine). All’inizio ogni bambino aveva bisogno di aiuto per evacuare e dieci usavano il cateterismo intermittente pulito. La dose totale media era di 839 milioni di cellule mononucleate alla prima infusione e di 959 milioni alla seconda, contenenti circa 66 e 63 milioni di cellule CD34-positive, con una vitalità superiore al 95%. Le cellule staminali mesenchimali costituivano solo lo 0,083% delle cellule infuse.

Sicurezza: Non si sono verificati eventi avversi gravi. Sette eventi avversi sono stati giudicati possibilmente correlati al trattamento: mal di testa (3), vomito (1), febbre (1), dolore all’uretra (1) e gonfiore nel punto di prelievo del midollo (1). Tutti si sono risolti senza trattamento.

Intestino:

• I bambini che avevano bisogno di assistenza completa per svuotare l’intestino (clistere, pressione addominale o rimozione manuale) erano 11 su 11 all’inizio, 6 dopo la prima infusione e 3 dopo la seconda. Alla fine 8 su 11 riuscivano a evacuare senza aiuto, e 2 bambini non hanno mostrato alcun miglioramento intestinale.
• Dei sette bambini abbastanza grandi da riferirlo, all’inizio nessuno sentiva lo stimolo a defecare. Dopo la prima infusione lo sentivano 5, e dopo la seconda 6.
• Le feci dure a pallina (Bristol tipo 1) sono scese da 10 bambini a 2. La stitichezza secondo i criteri di Roma IV è scesa da 11 bambini a 6.

Vescica: I cambiamenti della funzione vescicale sono stati più modesti. All’inizio 10 bambini su 11 usavano il cateterismo intermittente, e gli stessi dieci lo usavano ancora alla fine. Nessun bambino ha iniziato a urinare volontariamente. Le perdite di urina sono scese da 9 bambini a 3, e il numero di bambini in grado di sentire lo stimolo a urinare è salito da 1 a 4 dei sette valutabili. Nei sette bambini sottoposti a cistometria, la capacità vescicale media è salita da 127,7 a 158,3 mL a 12 mesi e la pressione detrusoriale massima è scesa da 32,4 a 21,9 cm H2O. Il calo della pressione è rilevante perché una pressione vescicale alta mette a rischio i reni. Il reflusso vescico-ureterale è scomparso in uno dei due bambini che ne erano affetti. L’aspetto anomalo della parete vescicale (6 bambini su 10) non è cambiato.

Gambe: I bambini che camminavano in autonomia sono saliti da 6 a 8. Uno dei due nuovi camminatori aveva meno di 12 mesi all’inizio, un’età troppo precoce per camminare. Quelli che avevano bisogno di ortesi caviglia-piede sono scesi da 3 a 2, e la caviglia rigida di un bambino è rimasta invariata. I bambini con forza muscolare normale delle gambe al test manuale sono passati da 2 a 3 dei 9 che potevano essere testati.

L’articolo contiene un’incongruenza. La capacità vescicale espressa come percentuale della capacità attesa per l’età del bambino è scesa, da una mediana del 78,4% al 59,8%, come riconosce il testo. La didascalia della figura dice invece che è “migliorata”. Le vesciche sono cresciute, ma più lentamente di quanto farebbe prevedere la crescita normale.

Conclusioni:

Gli autori concludono che l’infusione intratecale di BMMNC autologhe è sicura e può migliorare la funzione intestinale, vescicale e motoria nei bambini con spina bifida, e chiedono uno studio randomizzato più ampio “per giungere a una conclusione accurata”.

Diverse caratteristiche dello studio giustificano questa cautela. Non c’era un gruppo di confronto, e si trattava di bambini piccoli (età media 4,5 anni) che nel corso dell’anno crescevano, si sviluppavano e ricevevano cure continue, quindi un certo cambiamento era prevedibile comunque. L’articolo definisce “significativi” diversi cambiamenti anche se non è stato eseguito alcun test statistico. Valutatori e genitori sapevano che il trattamento era stato somministrato. La manometria anorettale mancava in cinque bambini (due avevano meno di 2 anni e i genitori di tre l’hanno rifiutata) e la cistometria in quattro. L’articolo riporta inoltre un avviso di correzione (maggio 2023) secondo cui un riferimento a un paziente è stato rimosso per riservatezza.

Informazioni di contesto:

I costi del trattamento sono stati coperti da un ente benefico, la Kind Heart Foundation, e le famiglie non hanno pagato nulla. Tutti gli autori sono dipendenti del sistema sanitario Vinmec o del suo istituto di ricerca sulle cellule staminali, che ha pagato anche i costi di registrazione e di pubblicazione.

Sulla scelta della via intratecale, gli autori sostengono che le cellule poste nel liquido spinale possono raggiungere direttamente il midollo, mentre la maggior parte delle cellule somministrate in vena resta intrappolata nei polmoni o nella milza. L’iniezione lombare è usata da tempo nei bambini per la chemioterapia, il baclofen e l’anestesia spinale.

L’articolo cita due precedenti resoconti sull’uomo. Uno studio del 2019 di Boruczkowski e colleghi ha somministrato cellule staminali mesenchimali della gelatina di Wharton a bambini con spina bifida ed è stato riportato come sicuro, con progressi nella funzione motoria, vescicale, intestinale e cognitiva. In una serie di 13 pazienti di Sharma e colleghi sono state somministrate cellule mononucleate del midollo osseo senza complicanze. Nessuno dei due era uno studio controllato. I meccanismi proposti (rilascio di fattori di crescita, riduzione della morte cellulare, nuovi vasi sanguigni) derivano tutti da lavori sugli animali.