Terapia endovenosa ripetuta con cellule derivate da cardiosfere nella distrofia muscolare di Duchenne in stadio avanzato (HOPE-2): studio di fase 2 multicentrico, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo

Punti principali e risultati:

HOPE-2 è stato il primo studio in doppio cieco e controllato con placebo di una terapia cellulare nella distrofia muscolare di Duchenne (DMD). Le cellule, CAP-1002 (oggi chiamate deramiocel), sono cellule derivate da cardiosfere, coltivate a partire da cuori di donatori. Non sono cellule staminali mesenchimali. I ragazzi che hanno ricevuto le cellule hanno perso meno funzione del braccio nell’arco di un anno rispetto ai ragazzi che hanno ricevuto il placebo.

Le dimensioni dello studio limitano questo risultato. Era previsto per 84 partecipanti ed è stato interrotto a 20, dei quali solo 8 hanno ricevuto le cellule. Il metodo statistico è stato modificato dopo che i dati non si adattavano al modello previsto. Un ragazzo ha avuto una grave reazione allergica. Lo studio è stato finanziato dal produttore e cinque autori ne erano dipendenti. Il risultato è servito da segnale a sostegno del più ampio studio HOPE-3, che nel frattempo è stato pubblicato.

Obiettivo:

Valutare la sicurezza e l’efficacia di quattro infusioni endovenose di cellule allogeniche derivate da cardiosfere, a distanza di tre mesi l’una dall’altra, in ragazzi e giovani uomini con DMD in stadio avanzato.

Metodi:

I partecipanti erano maschi di età pari o superiore a 10 anni con DMD confermata geneticamente, reclutati in sette centri degli Stati Uniti. Erano non deambulanti oppure in fase avanzata di deambulazione (una camminata di 10 metri che richiedeva più di 10 secondi). Dovevano avere un punteggio di ingresso Performance of Upper Limb (PUL) da 2 a 5, cioè non riuscire più a raggiungere completamente l’altezza sopra la testa ma poter ancora portare una mano alla bocca, e almeno 12 mesi di trattamento con glucocorticoidi con una dose stabile da 6 mesi. I ragazzi con un punteggio di 6 sono stati esclusi perché peggiorano troppo lentamente per mostrare una differenza in un anno, e quelli con un punteggio di 0 o 1 perché restava troppo poco muscolo del braccio per misurare un effetto.

Ventisei sono stati arruolati tra marzo 2018 e marzo 2020. Sei non hanno superato lo screening. Otto sono stati assegnati con randomizzazione a CAP-1002 e 12 al placebo. L’età media era di 14 anni. Diciotto dei 20 erano non deambulanti.

Da due cuori di donatori sono stati ottenuti 12 lotti di cellule, controllati mediante marcatori di superficie (99,6% positive per CD105, 0,4% positive per CD45), vitalità e test virali e microbici. Ogni dose era di 150 milioni di cellule in 20 mL di soluzione di crioconservazione. Il placebo era la stessa soluzione senza cellule.

Le infusioni sono state somministrate ai mesi 0, 3, 6 e 9 in regime ambulatoriale, con la valutazione finale al mese 12. Dopo che un ragazzo ha avuto una grave reazione allergica, il protocollo è stato modificato il 17 gennaio 2019 aggiungendo un pretrattamento. Consisteva in una dose di glucocorticoide orale più alta del solito da 12 a 14 ore prima e di nuovo da 2 a 3 ore prima dell’infusione, più un antistaminico anti-H1 e famotidina per via endovenosa un’ora prima.

Il criterio di valutazione principale era la variazione a 12 mesi della parte di livello intermedio (gomito) della scala PUL 1.2. I criteri secondari erano la stessa misura ai mesi 3, 6 e 9 e l’ispessimento regionale della parete cardiaca alla risonanza magnetica cardiaca. I criteri esplorativi erano la PUL 2.0, altre misure di risonanza magnetica, test respiratori, una scala della funzione del braccio riferita dal paziente, la CK-MB e un pannello di citochine.

Durante lo studio sono cambiate due cose. Primo, lo sponsor ha sospeso l’arruolamento per motivi di finanziamento. Dopo un’analisi intermedia di futilità e il consiglio della FDA di passare rapidamente alla fase 3, l’arruolamento è stato limitato a 20. A quel punto lo sponsor ha annunciato pubblicamente risultati generali non in cieco. Gli autori affermano che medici, famiglie e personale dello studio sono rimasti in cieco. Secondo, il modello statistico previsto non ha superato i controlli di normalità in questo piccolo campione, perciò i risultati sono stati rianalizzati con i ranghi percentili. Solo il criterio principale è stato sottoposto a test formale. Ogni altro valore p è nominale.

Risultati:

Funzione del braccio (criterio principale): L’analisi comprendeva 8 partecipanti con CAP-1002 e 11 con placebo. A 12 mesi il punteggio PUL 1.2 di livello intermedio era diminuito di 0,8 punti con CAP-1002 e di 3,4 punti con il placebo, una differenza di 2,6 punti (differenza percentile 36,2; p = 0,014). Gli autori la definiscono un rallentamento del 71% della perdita di funzione. Entrambi i gruppi sono comunque peggiorati.

• A 6 mesi la differenza era di 1,5 punti (p = 0,047).
• A 3 mesi (1,2 punti) e a 9 mesi (1,5 punti) le differenze non erano statisticamente significative.
• La PUL 1.2 totale era a favore di CAP-1002 di 3,2 punti (p = 0,017) e la PUL 2.0 totale di 1,8 punti (p = 0,040).
• I punteggi a livello della spalla e della mano non differivano tra i gruppi.

Cuore: Il criterio cardiaco secondario predefinito, l’ispessimento regionale della parete, non era a favore di CAP-1002. Tra le misure esplorative, la LVEF è aumentata di 0,1 punti percentuali con CAP-1002 ed è diminuita di 3,9 punti con il placebo, una differenza di 4,0 punti. Anche i volumi cardiaci indicizzati e la CK-MB come quota della CK totale erano a favore di CAP-1002 (p = 0,025 per la CK-MB). Le cicatrici cardiache non sono state misurate perché non è stato somministrato mezzo di contrasto al gadolinio.

Respirazione e funzione riferita dal paziente: Non vi erano differenze significative, a eccezione del picco di flusso espiratorio in percentuale del valore previsto.

Sicurezza: Sono state eseguite 69 infusioni in totale. Non vi sono stati decessi, problemi respiratori acuti dopo l’infusione né sindromi di sensibilizzazione immunitaria.

• Reazioni di ipersensibilità si sono verificate in 3 pazienti su 8 (38%) con CAP-1002, con 5 eventi in totale, e in nessuno con il placebo.
• Una di queste è stata una reazione allergica acuta durante la seconda infusione di un ragazzo, prima dell’introduzione del pretrattamento. Ha avuto bisogno di adrenalina per via intramuscolare e di un ricovero ospedaliero per una notte, e non ha ricevuto altre infusioni.
• Dopo l’introduzione del pretrattamento, 42 infusioni hanno causato un evento di ipersensibilità, che non ha richiesto adrenalina.
• Eventi correlati al trattamento si sono verificati in 3 pazienti su 8 con CAP-1002 (ipersensibilità, capogiro, alterazione del gusto, mal di gola) e in 2 su 12 con il placebo (alterazione del gusto, rossore).
• Tre partecipanti del gruppo placebo si sono ritirati, due dopo due infusioni e uno dopo una sola infusione.

Conclusioni:

Gli autori concludono che CAP-1002 appare sicuro ed efficace nel ridurre il peggioramento della funzione del braccio nella DMD in stadio avanzato, e che servono studi più lunghi per confermare la durata e la sicurezza oltre i 12 mesi. Servono ancora studi su ragazzi più giovani e deambulanti.

I limiti che elencano sono il campione ridotto, il follow-up di soli 12 mesi, l’esclusione dei ragazzi con la migliore e la peggiore funzione del braccio, il numero troppo esiguo di partecipanti per valutare gli esiti respiratori e l’assenza di una misura delle cicatrici cardiache. Osservano che la somministrazione ripetuta di cellule di donatore può coinvolgere il sistema immunitario adattativo e che servivano studi più ampi per stabilire il reale rischio di reazioni allergiche.

Informazioni di contesto:

Gli autori attribuiscono l’effetto agli esosomi che trasportano microRNA (miR-146a, miR-181b) e frammenti di Y RNA, che spingono i macrofagi verso uno stato di guarigione e rendono i fibroblasti meno inclini alla formazione di cicatrici. La distrofina non viene ripristinata. Nel pannello di citochine, l’interferone gamma e l’IL-5 erano aumentati a 3 mesi e soppressi a 6 mesi.

Lo studio era calibrato su una variazione di 1 punto nella PUL di livello intermedio. Una differenza di un punto è clinicamente rilevante su questa scala, perché un punto può significare perdere la capacità di portare una mano alla bocca, sollevare un oggetto da un tavolo o togliere un coperchio.

L’abstract pubblicato riporta l’intervallo di confidenza al 95% per il risultato principale come da 12,7 a 59,7. La sezione dei risultati del testo completo riporta da 7,9 a 64,5, e la discussione ne riporta una terza versione. La stima puntuale, 36,2 percentili o 2,6 punti, è la stessa ovunque. Questa sintesi segue la sezione dei risultati.