Sicurezza ed efficacia preliminare del trapianto di cellule staminali mesenchimali autologhe derivate dal midollo osseo nell'atassia cerebellare ereditaria: studio clinico di fase I/IIa, sintesi dello studio

Punti principali e risultati:

In questo piccolo studio iraniano di sicurezza, dieci persone con atassia ereditaria (otto con atassia di Friedreich, una con SCA1, una con SCA2) hanno ricevuto ciascuna una singola iniezione intratecale delle proprie cellule staminali mesenchimali del midollo osseo (BM-MSC). Non si sono verificati eventi avversi gravi. Il punteggio medio di atassia (SARA) era più basso sei mesi dopo.

Pochi resoconti clinici recenti riguardano la terapia cellulare intratecale nell’atassia ereditaria, e questo è uno di essi. Come prova di beneficio è debole, e gli autori lo riconoscono. Non c’era un gruppo di controllo, il braccio di confronto previsto è stato abbandonato e il periodo di controllo è stato di sei mesi. Le cellule erano dei pazienti stessi e non provenivano da un donatore né dal cordone ombelicale.

Obiettivo:

Verificare se una singola dose intratecale di BM-MSC autologhe sia sicura nell’atassia cerebellare ereditaria, ed esplorare le variazioni del punteggio SARA, degli anticorpi anti-GAD-65 e di tre citochine (IL-6, TNF-alfa, IL-10) nel siero e nel liquido cerebrospinale (LCS).

Metodi:

Si trattava di uno studio di fase I/IIa monocentrico, a braccio singolo e in aperto, condotto al Pastoor Hospital della Mashhad University of Medical Sciences, in Iran (registro IRCT20160809029275N3).

Il protocollo registrato prevedeva un gruppo di confronto e ulteriori misure di esito. Gli autori riferiscono che limiti di finanziamento e sanzioni internazionali lo hanno impedito, e descrivono il cambiamento come una deviazione dal protocollo che aumenta il rischio di bias.

Erano idonei pazienti da 10 a 65 anni, di entrambi i sessi, con una diagnosi certa di atassia cerebellare ereditaria tramite risonanza magnetica del cervello e del rachide cervicale e/o test genetico, e con atrofia del cervelletto, del tronco encefalico o del midollo cervicale. Criteri di esclusione:

• Gravidanza
• Insufficienza cardiaca, renale o epatica, aritmia cardiaca, diabete, leucemia, epilessia, malattie polmonari, malattie della tiroide
• Altre malattie del sistema nervoso centrale, come il Parkinson, o disturbi cerebrali strutturali
• Bilirubina totale superiore a 1,5 volte il limite superiore della norma
• Abuso di alcol, qualsiasi segno di infezione
• Psicosi grave o deterioramento cognitivo tali da impedire il consenso
• Cause acute (non ereditarie) di atassia

Quattordici persone sono state sottoposte a screening, 11 arruolate, e una si è ritirata prima del trattamento per insoddisfazione riguardo all’organizzazione dello studio. Dieci sono state trattate e tutte e dieci hanno completato il periodo di controllo. Sette erano maschi. La tabella 1 riporta età da 18 a 43 anni (media 32), durata della malattia da 2 a 13 anni e punteggi SARA iniziali da 2 a 22. I pazienti hanno mantenuto le cure abituali, senza riabilitazione aggiuntiva.

Per la preparazione delle cellule sono stati prelevati circa 50 mL di midollo osseo dalla cresta iliaca posteriore in anestesia locale, e i pazienti sono stati dimessi il giorno successivo. Le cellule mononucleate sono state coltivate in un terreno con il 10% di siero fetale bovino fino al passaggio 3, poi controllate per CD73 e CD90 (positivi), CD34 e CD45 (negativi), e per la capacità di formare cellule adipose e ossee. I lotti sono stati testati per sterilità ed endotossine. La vitalità prima dell’iniezione era dal 95% al 98%. Le cellule sono state lavate tre volte in soluzione fisiologica e spedite a 2-8 °C. Gli autori indicano l’uso di siero bovino come un limite e affermano che una coltura priva di componenti animali è preferibile.

I pazienti hanno ricevuto una singola dose di 1 × 10⁶ cellule per kg di peso corporeo in 2 mL di soluzione fisiologica, somministrata mediante una normale puntura lombare a livello L3-L4 in circa due minuti. Un medico li ha tenuti sotto osservazione per 24-48 ore.

Eventi avversi, PCR, enzimi epatici, SARA e misurazioni ELISA nel siero e nel LCS sono stati registrati un mese prima del trattamento e poi a 1, 3 e 6 mesi. Non è stata applicata alcuna correzione per i confronti statistici multipli.

Risultati:

Sicurezza:

• Nessun evento avverso grave in nessuno dei 10 pazienti.
• 3 su 10 hanno avuto un lieve mal di testa dopo l’iniezione, scomparso entro 24 ore con 500 mg di paracetamolo.
• 1 su 10 ha avuto una febbre leggera, scomparsa anch’essa con il paracetamolo.
• PCR, ALT e AST non sono cambiate in modo significativo (PCR 2,86 prima e 2,23 mg/L dopo, p = 0,84).

SARA: la media del gruppo è scesa da 14,9 ± 2,1 un mese prima del trattamento a 10,36 ± 1,94 a sei mesi (p = 0,002), un calo di circa 4,5 punti. Gli autori osservano che una variazione da 3 a 4 punti è spesso considerata clinicamente significativa. Avvertono che la significatività statistica non equivale a un miglioramento funzionale, che un paziente partiva da un SARA di 2, quasi senza margine di miglioramento, e che il SARA può variare per aspettative, esercizio e variabilità quotidiana. I risultati per l’atassia di Friedreich e per i due pazienti con SCA non sono stati analizzati separatamente. I dieci punteggi iniziali riportati nella tabella 1 hanno una media di 13,5. Il testo indica 14,9. L’articolo non spiega la differenza.

Anticorpi anti-GAD-65: nove pazienti hanno avuto livelli normali per tutto il tempo. Un paziente con atassia di Friedreich aveva livelli molto alti all’inizio (siero 814 UI/mL, LCS 781 UI/mL). Questi erano 748 e 678 a un mese, poi sono scesi nell’intervallo normale a tre e sei mesi (siero 1,7, LCS da 1,3 a 1,8). Gli autori la definiscono un’osservazione su un singolo paziente che non può dimostrare un rapporto di causa ed effetto.

Citochine:

• L’IL-6 nel siero è scesa da 4,51 a 3,25 al mese 3 (p = 0,03), poi è tornata a 4,57 entro il mese 6.
• L’IL-6 nel LCS non è scesa ed era leggermente più alta al mese 6 (4,84 contro 4,15, non significativo).
• Il TNF-alfa nel LCS è sceso da 6,35 a 3,23 al mese 1 e a 3,34 al mese 3 (entrambi p = 0,002). Il TNF-alfa nel siero non è cambiato in modo significativo.
• L’IL-10 nel siero (antinfiammatoria) è salita da 2,87 a 6,51, 6,81 e 4,63 ai mesi 1, 3 e 6. L’IL-10 nel LCS non è cambiata.

Conclusioni:

Gli autori concludono che una singola dose intratecale di BM-MSC autologhe è stata sicura e ben tollerata per sei mesi in questo piccolo gruppo. Sul beneficio scrivono che “dal presente studio non si possono trarre conclusioni definitive sull’efficacia”. I limiti che elencano sono un campione molto piccolo, un insieme di malattie geneticamente diverse, l’assenza di un gruppo di controllo, un periodo di controllo breve, l’assenza di correzione per i confronti multipli e l’assenza di risonanza magnetica o di altri criteri di valutazione oggettivi.

Le date riportate nell’articolo non sono coerenti. La raccolta dei dati è indicata da settembre 2021 a giugno 2022, mentre l’approvazione etica è datata 2 luglio 2022 e la registrazione 31 agosto 2022. L’articolo non commenta questo punto. Diversi autori dichiarano affiliazioni con un centro privato di medicina personalizzata a Düsseldorf e affermano che esso non ha fornito finanziamenti né supporto commerciale.

Informazioni di contesto:

Gli autori non si aspettano che le cellule iniettate diventino nuove cellule di Purkinje. La loro ipotesi si basa su effetti paracrini: le MSC rilasciano fattori di crescita come BDNF, GDNF e VEGF e calmano la microglia attivata, il che potrebbe proteggere i neuroni sopravvissuti dagli stress comuni alle atassie ereditarie (insufficienza mitocondriale, stress ossidativo, infiammazione secondaria).

Sollevano anche una questione sulla fonte delle cellule. Le MSC di un paziente portano lo stesso difetto genetico, e la qualità delle MSC diminuisce con l’età del donatore. Per studi futuri suggeriscono che cellule allogeniche di donatori giovani e sani, come le MSC del cordone ombelicale dalla gelatina di Wharton, possano offrire un’efficacia più costante. Questo studio non lo ha verificato.