Tre iniezioni intratecali ripetute di cellule stromali mesenchimali allogeniche derivate dal cordone ombelicale nel disturbo dello spettro autistico: studio clinico di fase I, sintesi dello studio

Punti principali e risultati:

Tra gli studi pubblicati nell’ultimo anno, è quello che più si avvicina al modo in cui le cellule vengono somministrate nel nostro protocollo per l’autismo. Cellule derivate dal cordone ombelicale sono state somministrate per via intratecale, più di una volta. Con cinque pazienti è uno studio di sicurezza e non può dimostrare se il trattamento funziona. L’articolo descrive però la procedura e i criteri di idoneità con più dettaglio della maggior parte degli altri.

Obiettivo:

Stabilire se tre iniezioni intratecali consecutive di cellule stromali mesenchimali allogeniche derivate dal cordone ombelicale (UC-MSC), a distanza di un mese l’una dall’altra, sono sicure e fattibili nei bambini piccoli con autismo e, in via secondaria, cercare eventuali segnali nel comportamento, nell’imaging cerebrale, nell’EEG e nell’infiammazione del liquido cerebrospinale.

Metodi:

Si trattava di uno studio di fase I, in aperto e a braccio singolo, condotto presso il Children’s Medical Center e l’ospedale psichiatrico Roozbeh della Tehran University of Medical Sciences, in Iran. È stato registrato come IRCT20200217046526N3.

Tra luglio 2022 e gennaio 2024 sono stati sottoposti a screening 96 bambini e ne sono stati arruolati cinque. Avevano da 58 a 72 mesi, quattro su cinque erano maschi, tutti con autismo di livello II secondo il DSM-5 e una terapia farmacologica stabile. Solo cinque dei 96 bambini esaminati erano idonei, il che riflette un elenco di esclusioni lungo e specifico:

• Età al di fuori dell’intervallo da 36 a 84 mesi
• Una sindrome genetica nota associata all’autismo (X fragile, Rett, sclerosi tuberosa, neurofibromatosi, mutazione di PTEN)
• Una diagnosi di paralisi cerebrale
• Crisi epilettiche attive negli ultimi sei mesi
• Qualsiasi storia di infezione o malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale
• Diagnosi psichiatriche concomitanti, immunodeficienza, infezione attiva, tumore maligno o una storia di malattia allergica
• Qualsiasi precedente trapianto di tessuto allogenico

Ogni bambino ha ricevuto una dose fissa di 20 × 10⁶ UC-MSC di grado GMP in 2 mL di soluzione fisiologica con il 5% di albumina umana. I bambini sono rimasti a digiuno per almeno otto ore e sono stati sedati per via endovenosa con tiopentale sodico (da 3 a 5 mg/kg). È stata eseguita una puntura lombare con un ago spinale da 24 gauge a livello L3/L4 o L4/L5. Sono stati prelevati tre millilitri di liquor. Uno è stato conservato per le analisi e due sono stati reiniettati dopo le cellule, in modo che nessuna cellula restasse nello spazio morto dell’ago. I bambini sono stati osservati per quattro ore e dimessi se stabili, con un medico reperibile per le 48 ore successive.

L’esito principale erano gli eventi avversi classificati secondo i CTCAE v5. CARS, ATEC e il Behavior Problem Inventory sono stati registrati al basale e a uno, due, quattro e sei mesi, le citochine del liquor prima di ogni iniezione, e l’EEG e l’imaging con tensore di diffusione al basale e a sei mesi. È stata seguita anche la salute dei genitori, con GHQ-28 e SF-36. Con cinque partecipanti gli autori non hanno usato statistica inferenziale e riportano tutto come valori individuali osservati.

Risultati:

Sicurezza: Non si sono verificati eventi avversi gravi. Tutti e cinque i bambini hanno avuto almeno un evento avverso, e gli eventi seguivano uno schema:

• La febbre si è presentata in 5 su 5, il vomito in 4 su 5 e la nausea in 3 su 5.
• La febbre era di grado 1 in tre bambini e di grado 2 in due. Nessuno presentava segni meningei come rigidità nucale, fotofobia, alterazione della coscienza o segno di Brudzinski positivo. Ogni episodio si è risolto entro 12-48 ore con paracetamolo a 10 mg/kg.
• Gli eventi avversi sono diventati più numerosi e più gravi a ogni iniezione successiva. La prima iniezione è stata quella tollerata meglio.
• Alle visite a quattro e a sei mesi non è stato riferito nulla, le colture del liquor sono risultate negative e non è comparsa alcuna anomalia di laboratorio rilevante.

L’abstract indica la nausea come secondo evento più frequente, in 4 su 5. Il testo completo riporta il vomito in 4 su 5 e la nausea in 3 su 5. Questa sintesi segue il testo completo.

Comportamento: Il punteggio totale CARS è sceso in tutti e cinque i bambini, da una mediana di 43 (intervallo da 30 a 45) a 31,5 (intervallo da 22 a 35), una variazione mediana del −26,7%. Due bambini sono passati nella fascia non autistica e tre da grave a lieve-moderata. La maggior parte del cambiamento è comparsa nel primo mese, dopo di che i punteggi si sono in gran parte stabilizzati.

All’interno della CARS, le voci cambiate di più sono state livello di attività, risposta emotiva, risposta visiva e uso degli oggetti e del corpo. Quelle cambiate di meno sono state comunicazione non verbale, adattamento ai cambiamenti, risposta a gusto, olfatto e tatto, imitazione e impressione generale.

I risultati dell’ATEC sono stati meno favorevoli. La variazione mediana è stata del −33,3%, ma i due bambini non verbali al basale hanno mostrato una variazione minima o nulla nel sottodominio linguaggio e comunicazione. Dopo i primi due mesi i punteggi ATEC sono rimasti stabili (tre bambini) o sono risaliti (due bambini). Nel Behavior Problem Inventory i risultati sono stati misti. L’autolesionismo è migliorato in tre bambini ed è scomparso del tutto in uno, ma è peggiorato in un altro. L’aggressività è aumentata in due. Il comportamento stereotipato è aumentato in tre dei cinque ed è diminuito in due.

Infiammazione: Le citochine pro-infiammatorie del liquor sono diminuite in modo costante nell’arco di due mesi. L’IL-6 è scesa da una mediana di 7,66 a 2,49 pg/mL e il TNF-α da 3,26 a 1,1 pg/mL. Sono diminuiti anche la conta dei globuli bianchi nel liquor e la PCR. Gli autori osservano che non esiste un intervallo di normalità validato per le citochine del liquor nei bambini, perché non è eticamente possibile eseguire una puntura lombare su bambini sani. I valori sono quindi variazioni all’interno dello stesso bambino e non possono essere confrontati con una norma.

EEG e imaging: L’EEG è stato tentato in quattro bambini e solo due registrazioni erano utilizzabili. Le altre sono andate perse per artefatti e scarsa collaborazione. In quelle due la potenza assoluta delta è scesa del 53,5% e quella theta del 20,6%, mentre alfa è salita del 20,2% e beta del 65,0%. Le registrazioni sono state eseguite in sedazione, che di per sé sposta l’EEG verso frequenze più lente, quindi gli autori considerano valido il confronto prima-dopo ma non il confronto con dati normativi. L’imaging con tensore di diffusione non ha mostrato un rimodellamento strutturale significativo dei tratti corticospinali o dei fasci del cingolo.

Conclusioni:

Tre iniezioni intratecali ripetute di UC-MSC sono risultate sicure e fattibili in cinque bambini. Gli autori affermano che tutto ciò che va oltre la sicurezza è esplorativo e serve a generare ipotesi, non a confermarle. I limiti che indicano sono l’assenza di un gruppo di controllo, per cui gli effetti del trattamento non si possono separare dal normale sviluppo, un campione troppo piccolo per rilevare eventi avversi poco comuni, un disegno in aperto in cui sia chi assisteva i bambini sia i valutatori sapevano cosa era stato somministrato, e l’assenza di follow-up a lungo termine.

Sulle aspettative scrivono che è essenziale mantenere una prospettiva equilibrata e basata sulle evidenze, “facendo in modo che chi assiste i bambini e le altre parti interessate abbiano aspettative realistiche e siano protetti da promesse ingannevoli di una guarigione completa”.

Informazioni di contesto:

Due punti della discussione riguardano questo trattamento.

Il primo riguarda la febbre. Le MSC hanno una bassa immunogenicità ma, come dicono gli autori, non godono di un pieno privilegio immunologico. Una meta-analisi separata sugli eventi avversi legati alle MSC ha trovato che la febbre è l’evento più comune, in particolare con cellule allogeniche, e che con tre somministrazioni un aumento della dose di dieci volte aumentava in modo significativo la probabilità di febbre. Uno studio precedente ha trovato che un terzo dei pazienti sviluppava nuovi anticorpi anti-HLA dopo MSC endovenose. Le conseguenze immunologiche delle dosi ripetute sono una delle questioni aperte.

Il secondo riguarda chi ha più probabilità di trarne beneficio. Gli autori sostengono che, poiché il meccanismo è immunomodulante, le UC-MSC hanno più probabilità di aiutare il sottogruppo di bambini in cui la neuroinfiammazione è un fattore primario, e meno probabilità di aiutare i bambini il cui autismo deriva soprattutto da cause genetiche o strutturali. Citano anche il lavoro di Dawson e colleghi, che ha mostrato come il miglioramento dopo l’infusione di sangue del cordone fosse legato al QI non verbale al basale, con progressi significativi nei bambini senza disabilità intellettiva e non in quelli con disabilità intellettiva. I bambini più piccoli hanno risposto meglio. Per gli studi futuri raccomandano una stratificazione al basale su base immunologica, demografica e cognitiva, per poter identificare in anticipo chi probabilmente risponderà.

Osservano inoltre che, nei bambini in cui il miglioramento si è attenuato, una terapia comportamentale o occupazionale di supporto dopo il trattamento cellulare potrebbe prolungarlo. Lo presentano come un’ipotesi da verificare.